СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: ______________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование документа, N,
сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование документа, N,
сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
в целях ___________________________________________________________________
(указать цель обработки данных)
даю согласие _____________________________________________________________,
(указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие
субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: _________________________________,
(Вариант: ________________________________________________________________,
(указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку
персональных данных по поручению оператора, если обработка
будет поручена такому лицу)
находящемуся по адресу: ________________________________,)
на обработку моих персональных данных, а именно: __________________________
__________________________________________________________________________,
(указать перечень персональных данных, на обработку которых
дается согласие субъекта персональных данных)
то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_________________
(подпись) (Ф.И.О.)

--------------------------------